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Qu’est-ce que la sclérose en plaques ?

Qu’est-ce que la sclérose en plaques ?
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Photomicrographie d'une lésion MS démyélinisante. La coloration immunohistochimique du CD68 met en évidence de nombreux macrophages (marron). Marvin 101/Wikimedia, CC BY-SA

C’est une maladie inflammatoire du système nerveux central qui touche plus de 2,3 millions de personnes dans le monde, 400 000 en Europe et plus de 110 000 en France. Une maladie auto-immune, où le système de défense immunitaire, censé protéger l’organisme contre l’intrusion d’agents pathogènes, s’attaque à lui.

La sclérose en plaques (SEP) se caractérise par la dégradation de la gaine de myéline qui recouvre les prolongements – ou axones – des neurones du système nerveux central (cerveau, moelle épinière, nerfs optiques), les cellules immunitaires la considérant comme un corps étranger. Et in fine, cela peut conduire à la destruction des neurones eux-mêmes.

Une maladie sous plusieurs formes

Les symptômes varient beaucoup, allant de sensations désagréables dans une partie du corps jusqu’aux troubles cognitifs, selon l’importance des lésions et leur localisation. Il peut s’agir de troubles moteurs liés à une faiblesse musculaire ou des troubles de la sensibilité, de symptômes visuels, de troubles de l’équilibre, de troubles urinaires ou sexuels, associés à une fatigue extrême et inhabituelle, des troubles de la mémoire, de la concentration ou encore des épisodes dépressifs.

Selon leur progression, on distingue par ailleurs différentes formes de SEP. La SEP peut en effet évoluer par poussées (forme rémittente) ou bien s’installer de manière lente et continue (forme progressive). De plus, la forme progressive peut se révéler primaire ou secondaire : dans 15 % des cas, la SEP est d’emblée progressive (forme de plus mauvais pronostic), mais elle peut le devenir après avoir été rémittente (85 % des cas).

Cette maladie, on l’a dit, vient d’une réaction anormale du système de défense immunitaire. Celui-ci s’appuie normalement sur des cellules situées principalement dans le sang et circulant dans l’organisme. Et on a l’habitude d’y distinguer deux composantes, l’une innée, l’autre adaptative.

Les accusés : les immunités innée et adaptative

C’est généralement au système immunitaire adaptatif que l’on pense lorsqu’on évoque les réactions de défense de l’organisme. Il comprend deux grandes catégories de globules blancs : à savoir, des lymphocytes B notamment producteurs d’anticorps, et des lymphocytes T eux-mêmes scindés en différents types et responsables de l’immunité cellulaire. Toutes ces cellules sont capables de reconnaître des intrus par des marqueurs portant le nom d’antigènes, ce qui leur permet ensuite de les attaquer. Et cette reconnaissance est le fruit d’un apprentissage, au fur et à mesure des rencontres avec ces marqueurs.

Le système immunitaire inné, lui, est présent et fonctionnel dès la naissance, avant même que l’organisme n’ait été en contact avec des antigènes. Il a un double rôle de surveillance et de protection, et s’appuie lui aussi sur de nombreuses cellules : les monocytes, les cellules dendritiques, les neutrophiles, etc., et dans le cas du système nerveux central, la microglie. Ces cellules sont capables de détecter des antigènes, puis de détruire les cellules qui les portent et/ou de recruter des globules blancs du système immunitaire adaptatif en leur présentant les antigènes, pour une action plus ciblée. In fine, les systèmes immunitaires inné et adaptatif se complètent, le premier étant nécessaire à l’activation du second. Quelles sont leurs implications respectives dans la sclérose en plaques ?

Durant cette maladie, le système immunitaire s’attaque à la gaine de myéline. Dans le cerveau et la moelle épinière de patients atteints de SEP, ce furent d’abord des lymphocytes T et B qui furent découverts, dans les années 70. Franchissant la barrière hémato-encéphalique, ces globules blancs bloquent l’influx nerveux en détruisant la gaine de myéline. Or comme mentionné précédemment, ils doivent se faire présenter les antigènes par des cellules du système immunitaire inné pour être en mesure d’agir. On peut donc en déduire que la composante innée du système immunitaire est impliquée en amont de leur intervention. Suspectée pour la première fois durant la seconde moitié des années 80, et désormais clairement démontrée, l’implication du système immunitaire innée dans la SEP reste cependant mal comprise.

En utilisant un modèle murin, nous avons récemment mis en évidence que l’entrée des monocytes dans la moelle épinière se fait avant celle des lymphocytes. Cette observation, bien que devant être confirmée chez l’Humain, nous conduit à penser que ces cellules sont les premières à pénétrer dans le système nerveux central. Mais reste à comprendre les liens de causalité existant entre les différents éléments connus de la SEP : activation des cellules immunitaire, entrée dans le SNC, destruction de la myéline, etc. Les monocytes peuvent en effet évoluer dans le système nerveux central pour donner différents types de cellules, comme les macrophages et les cellules dendritiques, dont les fonctions sont mal connues, mais que l’on sait potentiellement délétères pour le tissu nerveux. Et l’on pourrait imaginer de les cibler pour traiter la maladie…

Traiter les symptômes, ralentir la progression

Pour l’heure, il n’existe aucun traitement permettant de guérir de la SEP. La prise en charge thérapeutique repose sur deux approches. L’une consiste à atténuer les symptômes, avec des médicaments qui ne sont pas spécifiques à la SEP : des analgésiques pour calmer la douleur, des antidépresseurs en cas de dépression, ou encore de corticoïdes pour diminuer ponctuellement l’intensité d’une poussée inflammatoire. L’autre approche, s’adressant aux formes rémittentes, c’est-à-dire aux poussées inflammatoires, vise à freiner la progression de la maladie, avec des médicaments ciblant le système immunitaire : il s’agit de l’empêcher de s’attaquer à la gaine de myéline et aux neurones.

Les premières molécules développées à cette fin cherchaient logiquement à interdire l’entrée des lymphocytes B et T dans le système nerveux central. Ces médicaments ont contribué à réduire les symptômes de la SEP, en espaçant les rechutes et en atténuant leur intensité. Il s’agit par exemple des immunomodulateurs interféron β et acétate de glatiramère, proposés aux patients en première intention car généralement bien supportés, et diminuant d’environ 30 % la fréquence des poussées et d’environ 60 % le nombre de nouvelles lésions visibles à l’IRM. Pour les formes plus sévères ou ne répondant pas aux premiers traitements proposés, on dispose d’immunosuppresseurs comme le natalizumab, qui réduit la fréquence des poussées d’environ 60 % et le nombre de nouvelles lésions à l’IRM d’environ 90 %.

In fine, une certain nombre d’immunomodulateurs et immunosuppresseurs sont aujourd’hui disponibles sur le marché (fingolimod, diméthyl fumarate, teriflunomide, alemtuzumab, ocrelizumab, cladribine, etc.), le choix de l’un ou l’autre revenant au médecin au regard du dossier médical de son patient. Mais malheureusement, ces traitements peuvent être assortis d’effets secondaires trop importants, ou bien se révéler inefficaces, notamment pour les formes progressives de SEP. Et cette maladie pouvant toujours se manifester alors que les lymphocytes T et B sont bloqués par des médicaments, cela renforce l’idée d’une action du système immunitaire inné en amont. Mais pour l’heure, seul un traitement très agressif la prend en partie pour cible : il ne s’agit ni plus ni moins que de détruire tout le système immunitaire par chimiothérapie, avant d’en rétablir un autre par le biais d’une greffe de moelle osseuse.

Il est encore trop tôt pour conclure sur les bénéfices à long terme d’un tel traitement. Mais au vu des suivis les plus longs (5 à 10 ans), les résultats sont encourageants, avec une progression de la maladie considérablement ralentie : elle n’a continué d’évoluer que chez 23 % des patients, 74 % s’étant stabilisés ou améliorés. Et il n’est pas impossible que le succès de ce protocole soit dû à sa double action sur les systèmes immunitaires inné et adaptatif. Reste que son côté radical limite le champ de son utilisation : il faut peser le pour et le contre, mettre en balance l’amélioration de la qualité de vie espérée avec les risques et effets secondaires encourus par la chimiothérapie, et enfin tenir compte des réponses du malade à d’autres prises en charge.

Pour conclure, notons que beaucoup reste à faire pour mieux comprendre l’étiologie de la SEP. La recherche a en effet mis en évidence l’existence d’une prédisposition génétique, bien que chacun des gènes impliqués n’ait qu’un faible effet sur le risque de développer la maladie. Les scientifiques ont aussi longuement enquêté sur la piste d’une origine infectieuse de la maladie, bien que rien n’ait été prouvé. On suspecte également le rôle du tabagisme, et d’un manque de vitamine D pendant l’enfance, mais les liens avec le système immunitaire doivent être éclaircis. Enfin, même si les mécanismes sous-jacents demeurent inconnus, un nombre croissant d’études met en avant les bénéfices d’une bonne hygiène de vie, avec une alimentation saine et équilibrée, suffisamment d’activité physique, etc. Chaque avancée permet d’ajouter une pièce au puzzle, avec l’espoir d’une meilleure prise en charge des patients.

The Conversation

Céline Caravagna a reçu des financements de la Commission Européenne et d'Aix-Marseille Université. Céline est membre de l'association Cerveau Point Comm et de la Société Française des Neurosciences.



Cet article est republié à partir de The Conversation sous licence Creative Commons.

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